YM - Exencion COVID de Participante

Todo participante debe completar esta exención sobre el COVID ademas del permiso requerido para participantes menores de edad.

Información del Participante
Nombre Del Participante Nombre Del Participante * First Last
Fecha de Nacimiento (Mes/día/año) Fecha de Nacimiento (Mes/día/año) * / MM / DD YYYY
Padre/madre/tutor legal (Si el participante es menor de edad.) Padre/madre/tutor legal (Si el participante es menor de edad.) First Last
Nombre & Fecha del Evento *
Asunción del riesgo
La COVID-19, la enfermedad causada por el nuevo coronavirus, ha sido declarada una pandemia mundial y es contagiosa. Como resultado, con el fin de reanudar las actividades del Ministerio Juvenil, la Diócesis Católica de Arlington ha establecido medidas esenciales de salud y seguridad en la parroquia católica previamente citada ("parroquia"). La parroquia ha establecido medidas preventivas y normas de comportamiento razonables, compatibles con las directrices expedidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la orientación de las autoridades de salud pública locales y estatales, con el fin de reducir la propagación de la COVID-19 en las actividades del Ministerio Juvenil. Sin embargo, aun con la implementación de protocolos de salud y seguridad, la Diócesis y la parroquia no pueden garantizar que usted o su(s) hijo(s) no contraerán la COVID-19, y la participación en actividades del Ministerio Juvenil podría aumentar su riesgo de contraer esa enfermedad. Cualquier interacción con otras personas incluye posible exposición a enfermedades transmisibles, incluso a la COVID-19 y la influenza, y a sus manifestaciones. Entiendo que las actividades del Ministerio Juvenil no son obligatorias. Al regresar a actividades presenciales del Ministerio Juvenil doy mi consentimiento informado en nombre propio y en nombre de mi(s) hijo(s) para participar y asumo responsabilidad por los riesgos previamente señalados. Acepto voluntariamente que tanto mi(s) hijo(s) como yo cumpliremos con los protocolos de salud y seguridad establecidos por la parroquia y tomaremos todas las precauciones adicionales razonables y necesarias de protección contra las enfermedades transmisibles mientras estemos en la sede de la parroquia, no solamente para nuestro propio beneficio sino para beneficio de otras personas con quienes podamos entrar en contacto. Estamos de acuerdo en que si observamos objetos, prácticas o procedimientos que consideremos peligrosos mientras estemos en la sede de la parroquia, nos retiraremos del lugar de ese peligro y lo señalaremos inmediatamente a la atención de la administración de la parroquia.
He leído la asunción de riesgo. *

He leído la asunción de riesgo. ¡Si!
Exención de responsabilidad
Mediante la firma del presente acuerdo, reconozco la naturaleza contagiosa de la COVID-19 y que tanto mi(s) hijo(s) como yo podemos estar expuestos a esa enfermedad o infectarnos por esa causa al participar en actividades presenciales del Ministerio Juvenil y que esa exposición o infección puede ocasionarnos lesión personal, enfermedad, discapacidad permanente, la muerte o todo lo citado. Entiendo que el riesgo de exposición a la COVID-19 o de infección por esa causa en la parroquia citada puede provenir de actos, omisiones o negligencia míos, de mi(s) hijo(s) o de otras personas, incluso, sin carácter limitativo, de los administradores de la Diócesis o de la parroquia, los empleados, los voluntarios y otros participantes en los programas y sus familias. En mi propio nombre, en el de mi(s) hijo(s) y en el de mis respectivos herederos, sucesores y cesionarios declaro que acepto liberar, defender, indemnizar y eximir de toda responsabilidad por completo y para siempre a la Diócesis Católica de Arlington, a la parroquia citada, al clero, a los administradores, empleados, agentes, miembros y voluntarios ("indemnizados") por cualesquiera reclamaciones, daños y perjuicios, demandas y causas de acción, en la actualidad o en el futuro, conocidos o desconocidos, previstos o imprevistos, relacionados de cualquier forma con la exposición a la COVID-19 durante la participación en actividades del Ministerio Juvenil, incluso, sin carácter limitativo, cualquier reclamación por exposición negligente. Esto incluye reclamaciones surgidas de mis propios actos, acciones, actividades u omisiones o de todos ellos y de los de otras personas, con la única excepción de los surgidos exclusivamente por negligencia grave, imprudencia o agravios intencionales de los indemnizados. Defenderé y compensaré a los indemnizados con respecto a cualquier reclamación exonerada, incluso, sin carácter limitativo, daños y perjuicios, costos y honorarios de abogados.
He leído la exención de responsabilidad. *

He leído la exención de responsabilidad. ¡Si!
Responsabilidades por exámenes médicos
Mediante la ejecución de la presente declaración, afirmo que mi presencia o la presencia de mi(s) hijo(s) en la parroquia citada en cualquier día constituyen una representación afirmativa de mi parte de que nos hemos realizado los exámenes médicos indicados a continuación y afirmo que todas las respuestas son NEGATIVAS. PREGUNTAS DEL EXAMEN MÉDICO SÍ o NO, No tengo nada de lo siguiente: • Fiebre de 100.4°F (38°C) o más o sensación de haber tenido fiebre en las últimas 72 horas. • Nuevo episodio o episodio imprevisto de tos que no puede atribuirse a otra afección de salud. • Nuevo episodio de falta de aire o dificultad para respirar que no puede atribuirse a otra afección de salud. • Nuevo episodio de escalofrío que no puede atribuirse a otra afección de salud. • Nuevo episodio de dolor de garganta que no puede atribuirse a otra afección de salud. • Nuevos dolores musculares que no pueden atribuirse a otra afección de salud o a una actividad específica (como el ejercicio físico). • Nuevo episodio de pérdida del sentido del gusto o del olfato. • Náuseas, vómito o diarrea. • Cuidado o tenido otro contacto cercano con una persona con un caso presunto o confirmado de COVID-19. • Viajes internacionales. • Actualmente vive con una persona que ha presentado síntomas de la COVID-19 o está en cuarentena debido a contacto cercano con una persona con un caso presunto o confirmado de COVID-19. SÍ o NO. En los últimos 14 días, no he hecho nada de lo siguiente: Entiendo que cualquier día en que una persona de nuestra familia responda AFIRMATIVAMENTE a cualquiera de las preguntas precedentes del examen médico obligatorio, ni a mí ni a mi(s) hijo(s) se nos permitirá participar en actividades presenciales del Ministerio Juvenil.
He leído la responsabilidad del examen de salud. *

He leído la responsabilidad del examen de salud. ¡Si!
Necesidad de informar y entrar en cuarentena
Entiendo además que, en caso de que mi(s) hijo(s) o yo tengamos un caso presunto o un caso positivo confirmado de COVID-19 o hayamos estado en contacto cercano con una persona que tenga un caso presunto o un caso positivo confirmado de COVID-19, mi(s) hijo(s) y yo necesitaremos seguir la orientación de los CDC sobre aislamiento o cuarentena, según sea apropiado. Hay información disponible en www.cdc.gov. Me comprometo a informarle a la administración de la parroquia lo más pronto posible, pero a más tardar un día hábil después de enterarme de que mi(s) hijo(s) o yo tenemos un caso presunto o un caso positivo confirmado de COVID-19 o que necesitamos guardar cuarentena debido a un contacto cercano con una persona con un caso presunto o un caso positivo confirmado de COVID-19. Entiendo que es posible que ni mi(s) hijo(s) ni yo podamos volver a asistir a actividades presenciales del Ministerio Juvenil hasta que lo apruebe la administración de la parroquia. La aprobación se basará en la confirmación de que se han cumplido los criterios de los CDC para descontinuar el aislamiento en casa o la cuarentena. Para mayores detalles consulte las siguientes referencias. Para las personas con casos presuntos o casos positivos confirmados: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you- are-sick/end-home-isolation.html Para las personas en cuarentena debido a un contacto cercano: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are- sick/quarantine.html
He leído los términos para informar y poner en cuarentena. *

He leído los términos para informar y poner en cuarentena. ¡Si!
Autorización y consentimiento informado
Por medio del presente instrumento autorizo a la parroquia a hacer cumplir cualesquiera otras medidas razonables y directrices consideradas necesarias por el Obispo de la Diócesis de Arlington, la Oficina de los Ministerios Juvenil, de Pastoral Universitaria y de Jóvenes Adultos o la dirección de la parroquia. Entiendo además que, en caso de que sea necesario cancelar o administrar por medios electrónicos algún evento o programa, no tendré derecho a recibir reembolso por cualquier pago previo. El presente acuerdo ha sido preparado en inglés y, por lo tanto, la versión en inglés del mismo prevalecerá y tendrá carácter vinculante en caso de que haya alguna incoherencia, aunque se puede preparar una traducción al español o a otro idioma. Mediante la ejecución del presente acuerdo, entiendo y acepto los términos y condiciones precedentes.
Firma *

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Entiendo que esta es una representación legal de mi firma. Clear

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Entiendo que esta es una representación legal de mi firma.

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